西河口鄉(xiāng)民政辦：

我叫xxx，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。

我于20XX年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活自理能力。幾年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。

實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低，也花去醫(yī)療費(fèi)近2萬(wàn)元。這對(duì)一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的開(kāi)支。

懇請(qǐng)民政部門領(lǐng)導(dǎo)，給予貧困醫(yī)療救助，對(duì)所花去的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷，為盼。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

20**年**月**日